جراحی /  19 مهر 1399

کارگاه آموزشی طراحی فلپ و اهمیت لندمارک آناتومیک درآن

از شکل وسط شروع میکنیم
منتال فورامن که از لینگوا وارد میشود  زاویه داخلی لموس
از سطح داخل وارد میشود یک حالت عرضی را طی میکند و از منتال در سطح خارجی خارج میشود قاعده اش این است که این از عقب وارد منتال فورامن میشود
کارگاه آموزشی طراحی فلپ
ولی در ۱۲ درصد از موارد این عصب اینفورا یک تا سه میلیمتر جلو می آید بعد برمی گردد و وارد فورامن میشود این آنتیال لوپی است که گاهی پیدا میشود این آنتیال لوپی است که در ۱۲ درصد موارد وجود دارد پس یک تا سه میلیمتر گاهی در جلوی منتال فرامن لوپ داریم
همیشه توصیه میشود که شما یک سیفتی زون داشته باشید ممکن است گاهی ممکن است ۲ میلیمتر لوپ وجود داشته باشد که همیشه هم قابل تشخیص نیست و یک لایه سیف ۲ میلیمتری در جلوی قرار میدهند بنابراین در 5 ایمپلنت در لایه منتالها میتوانید قرار دهید که در تمامی سیستمهای دنیا این مورد را توصیه میکنند
حالا شما فلپ داده اید کنار زده اید و این ابعاد در ذهنتان هست حتی در موقع جراحی میتوانید گوشه دهان را نگاه کنید که گوشه دهان مریض تقریبا نزدیک منتال فوامن اش هست از نظر دندانی بین ۴ و ۵ شایعترین محلش است گاهی زیر ۵ است و حتی زیر ۴ نیز دیده شده است بنابراین متغیر است شما هنگامی که به محدوده ی ۴ رسیدید و خواستید که ایمپلنت قرار دهید خیلی باید احتیاط کنید از ۴ باید با احتیاط باید کنار بزنید چون شما فول تکنس میدهید .هنگام فول تیکنس دادن هنگامی که به این ناحیه رسیدید با یک گاز استریل آغشته به نوارسلاین آرام آرام آن ناحیه را جدا میکنید
هنگامی که به آن ناحیه رسیدید از کجام میتوانید بفهمید که آنتول لوپ هست یا نه ؟ بله CBCT میتواند به شما کمک کند امام موقع جراحی هم با یک وسیله نه خیلی تیز از عقب و از پشت منتال وارد میشود اگر الیافی احساس کردید آنتال لوپ ندارید

هیچوقت از جلوی منتال فرامن شما نمیتوانید این بررسی را انجام دهید چون به هر صورت از منتال فرامن یک سری الیاف به سمت چانه و به سمت لپ و به سمت اینسزال میروندپس همیشه یک سری الیاف هست

ولی اگر از عقب منتال فرامن شما با یک وسیله نه چندان برنده آمدید و این بررسی را انجام دادید اگر آرام آرام لمس کنید میتوانید دسته جات الیافی که وارد منتال فرامن میشوند را اگر وجود داشته باشند ببینید اگر نباشند متوجه میشوید که  شما یک آنتال لوپ دارید پس باید احتیاط بیشتری باید بکنید
شما باید اینها را به تجربه پیدا کنید که در اینجا گفته میشود ولی  شما کم کم با تجربه به آنها دست پیدا خواهید کرد

بنابراین راههای مختلفی وجود دارد گوشه دهان این ابعاد در همه آدمها هست که در سیاه پوستها کمی بیشتر است و در سفید پوستها همان ۲۲ میلیمتر است ولی در سیاه پوستها این منتالها کمی عقبتر قرار گرفته است

 معمولا منتال فرامن از سطح باکال بیشتر قرار دارد از سطح عصب ایفلوئلار وقتی وارد بدنه مندیبل میشوید و از سطح باکال خارج میشود
در قالب موارد یعنی ۸۸ درصد موارد از عقب وارد منتال میشود بعد از منتال فرامن شاخه های قدامی به سمت دندانهای اینسزال رد میشود و در ۱۲ درصد موارد به باکال وارد میشود یک تا سه میلیمتر به جلو و مزیال میرود به عقب و به دیستال برمیگردد و وارد سوراخ میشود

کانال منتال فرامن معمولا بعضی ها بین ۱۴ تا ۱۵ بالای لبه تحتانی مندیبل گفته اند ولی اکثرا ۱۲میلیمتر را میگویند یعنی فاصله منتال فرامن تا لبه تحتانی مندیبل حدود ۱۲ میلیمتر است

پری ایپیکال periapical، پانورامیک panoramic و سی تی ct

مراحل تشخیص کانال مدیبل
اما تشخیص این موارد از نظر رادیوگرافی چگونه است ؟
آنچه معمول است پری ایپیکال periapical، پانورامیک panoramic و سی تی ct هست
پری اپیکال نمیتواند محل کانال را بصورت دقیق به شما نشان دهد به این دلیل که زاویه فک در نواحی مختلف متفاوت است شما مثلا در ناحیه مولر اول زاویه فک شما ۱۵ است و به سمت مولر سوم ۲۵ میشود و هیچ فیلم پری اپیکالی نیست که بتواند این زوایا را پوشش دهد بنابراین دقیق برای شما معلوم نخواهد کرد

تاثیر جراحی ارتوگناتیک (کوتاه کردن فک پایین)

دستگاه پانورامیک نیز هنگام چرخش اشعه را از پایین مندیبل شوت میکند و به فرض اینکه پوزیشن سر تکان نخورد این اشعه که از پایین می آید بسته به این که کانال نسبت به باکال یا لینگوال موقعیتش چگونه باشد خودش را بالا و پایین نشان میدهد اگر کانال شما به سمت لینگوال باشد این به سمت تبس نزدیکتر است اگر کانال شما به سمت باکال باشد به پایین تر و به اینفریون نزدیکتر است ممکن است دو فرد اندازه کانال شان یکی باشد ولی جهت شان لینگوالیته و دیگری باکالیته هست از نظر ارتفاع فرقی نمیکنند ولی از نظر تمایل باکال و لینگوال فرق می کنند و پانورامیک این را به شما متفاوت نشان میدهد آنکه به سمت لینگوال است را به سمت کرست نشان میدهد و آنکه باکالیته است را ایفریورتر به شما نشان میدهد

به شما در دانشکده ها گفته شده است که پانورامیک ۲۵ درصد دیستروشن دارد و حتی شابلنهای داده میشود که شما مقدار تفاوت واقعی را پیدا کنید
مطالعات آقای سونیک نشان داده است که در CBCT ابعاد ۰/۲ انحراف میتواند داشته باشد ولی در پانورامیک تا ۳ میلی متر میتواند انحراف ابعاد داشته باشد که این برای کار ما خیلی زیاد است به همین خاطر با CBCT ما خیلی دقیق میتوانیم محل را مشخص کنیم

اگر پانورامیک داشتید و CBCT نداشتید سه حالت به وجود می آید
یا با همان پانورامیک شما میتوانید محل تقریبی کانال را میتوانید ببینید و محل تقریبی کرست را هم میبینید اگر فاصله بوردر قدامی کرست تا کانال بیش از ۱۵ میلیمتر بود و یا کمتر از ۹ میلیمتر بود و یا شک داشتید در اینجا روشی به شما توصیه میکند مارجین آف سیفتی زون است

ویدئوهای مرتبط