اندودانتیکس /  hamid /  05 مهر 1396 /  41 بازدیدها
برای دیدن فیلم ابتدا ثبت نام کنید

در این قسمت توضیح کوتاهی در مورد فتودینامیک تراپی در ضدعفونی کانالهای آلوده به میکروارگانیسمها داده میشود تا با این دید اولیه بتوانیم به مطالعه این بررسی که اخیرا چاپ شده است و مقایسه کرده است با قرار دادن کلسیم هیدروکساید به مدت ۲ هفته تا بتوانیم از نتایج آن در کلینیک استفاده کنیم
همانطور که میدانید میکروارگانیسمها نقش عمده ای در ضایعات بخش پالپ و پری اپیکال دارند که مطالعات مختلفی در این زمینه انجام شده است
مطالعات کاکاهاشی - سندکویس - مولر - فریدمن و مطالعات بعدی همگی نشان داده اند که عامل عمده ی بیماری پالپ و پری اپیکال میکروارگانیسمها هستند
اما درمان ریشه ای که ما میخواهیم انجام دهیم میخواهیم بافتهای زنده و نکروزه را که منبعی برای  تغذیه میکروارگانیسمها هستند از داخل کانال خارج کنیم بعد از اینکه اینها را خارج کردیم و کانال را شکل دادیم بعد از آن میخواهیم که کانال را بصورت سه بعدی پر کنیم بطور که هیچگونه نفوذی به داخل کانال نداشته باشد و میکروارگانیسمها نتوانند به ناحیه کانال پری اپیکال ما مهاجرت داشته باشند
اما مشکلی که ما در درمانهای اندودنتیکس با آنها مواجه هستیم در این سه قسمت گنجانده میشوند
۱- کمپلکس آناتومی : شما اگر توجه کنید ما با انواع آناتومیها مواجه هستیم چیزهایی که ما قبلا کمتر به آنها توجه میکردیم
۲- حضوز میکروارگانیسمها در نواحی غیر قابل دسترس مثل دنتال تیوبل ها ٬ در نواحی دنتال کانالها ٬ اکسسری کانالها و به هر صورت در نواحی که در دسترس نیستند .میکرو ارگانیسمها در این نواحی نفوذ میکنند و در آنجا پنهان مشوند و در درسترس ما قرار نمیگیرند
۳- تایپ کلونیزیشن میکرو ارگانیسمها و فرمیشن بایوفیلم
راه حل هایی که برای مشکلات بالا داریم عبارتست از
- استفاده از محلولهای شیمیایی
 - و مورد دیگر استفاده از کلسیم هیدروکساید در جلسات بین درمان
- استفاده از آلتراسونیک ها
 - استفاده از لیزر

محلولهای شیمیایی که بسیار کارآمد هستند و امروزه برای کلینیگ شیپینگ در قسمت کلینیگ حتما از اینها استفاده میکنیم که رایجترین آنها کلرید سدیم - کلریزیدین است و اینها کمک میکند که ما میکروارگانیسمها را از محدوده کانال خارج کنیم و کانال به آن فرم و تمیزی که میخواهیم برسانیم .
اما مسئله که وجود دارد این محلولهای شستشو عمق نفوذ زیادی ندارند هیپوکلریدسدیم در حد ۱۳۰ -۱۷۰ میکرون میتواند داخل توپول های عاجی نفوذ کند ولی میکروارگانیسمها تا 1000 میکرون یا یک میلیمتر میتوانند داخل توپولهای عاجی نفوذ میکنند به همین خاطر محلولهای شستشو نمیتوانند براحتی عمقی را که لازم هست را نفوذ کنند و میکروارگانیسمها را از بین ببرند
مسئله بعدی که به ما کمک میکرد جلسات درمان دندانها عفونی از آنها استفاده میکردیم استفاده از کلسیم هیدروکساید بود که ما بعد از کار در جلسه اول این ماده را در داخل کانال قرار میدادیم و و انتظار داشتیم که بعد از یک یا دو هفته که ما میخواهیم درمان بعدی را انجام دهیم و کار درمان را تمام کنیم انتظار داشتیم که کانالهای ما را ضدعفونی کنند
طی سالهای اخیر عملکرد کلسیم هیدروکساید زیر سوال رفته است و مطالعات مختلفی انجام شده است
اولین مطالعات یک سیستماتیک و متاآنالایزیس بود که ساترن در 2007 انجام داد و نشان داد که کلسیم هیدروکساید آن اثربخشی لازم را برای ضدعفونی کانال های عفونی ندارد
گرچه ما نمیتوانیم نقش کلیسم هیدروکساید را در درمان دندانهای تروماتزه و بعضی از موارد دیگر نادیده بگیریم .اکنون نیز ما در بسیاری از موارد از کلسیم هیدروکساید استفاده میکنیم٬ ولی اینکه برای درمان دندانها عفونی بخواهیم از کلسیم هیدروکساید استفاده کنیم امروز زیر سوال رفته است
راه حل دیگری که امروزه برای ضدعفونی کانال استفاده میشود استفاده از پسیو اولتراسونیک ها هست که معمولا همراه با هیپوکلریت سدیم استفاده میشوند  . بخاطر ایجاد ارتعاش در داخل کانال هیپوکلریت سدیم بخوبی در پستی و بلندی های داخل کانال منتشر میشود که این کار کمک میکند میکروارگانیسمهایی که در  اینجا وجود دارند از بین بروند
اثر دیگر این کار گرم شدن هیپوکلریت سدیم  است که گرم شدن هیپوکلریت سدیم اثر ضدعفونی آنرا افزایش میدهد
اما طبق آنچه گفته شد پسیو اولتراسونیک ها بیشتر کانال اصلی را میتوانند تحت تاثیر قرار دهند و نمیتوانند به عمق توبولهای عاجی نفوذ کنند

راه حل آخر استفاده از لیزر است . امروزه لیزرها بخصوص لیزرهای پرتوان برای ضد عفونی کانال مطرح شده اند .هنگامی که کار پرپ ما تمام شد از لیزر برای ضدعفونی کانال استفاده میکنیم برای استفاده از فایبر لیزری به قطر 200 میکرون که معادل فایل 20 هست  باید کانال ما تا شماره ۳۰ گشاد شود تا فایبر های ما بتوانند در داخل کانال قرار گیرند
لیزر دایود و لیزر ایندیکت لیزرهای بسیار مناسبی برای ضدعفونی کانال هستند و این لیزرها را معمولا با توان پایین یک تا یک و نیم وات استفاده میکنیم اگر لیزر ما مد تابشی اش کانتینیوز باشد یا پالسی باشد هر دو تا را میتوانیم استفاده کنیم که پالسی ها بهتر هستند زمانی که برای ضدعفونی یک کانال 20 میلیمتری معمولا ۱۰ ثانیه هست زیرا هنگامی که لیزر در داخل کانال قرار میگیرد باید در فاصله یک میلیمتری این تایه اپکس باید قرار گیرند و بعد با حرکت مارپیچی بصورت فنر از داخل کانال خارج شوند.سرعت خارج شدن و این حرکت باید هر ۲ میلیمتر در یک ثانیه باشد بنابراین اگر طول کانال ما ۲۰ میلیمتر هست ما باید فایبر را ظرف ۱۰ ثانیه با حرکت چرخشی و فنر مانند از داخل کانال خارج کنیم
اینجا همانطور که میبینید فایبر داخل کانال قرار گرفته است بعد که در طول مناسب قرار گرفت با یک حرکت مارپیچی از قسمت انتها ما حرکت میکنیم و به سمت خارج بیرون می آییم و ظرف ۱۰ ثانیه یک بار از کانال خارج میشود  پس حرکت ما سیکولار خواهد بود بعد از اینکه لیزر از کانال بیرون آمد معادل زمان بیرون آمدن یا کمی بیشتر زمان استراحت یا رلکسینگ تایم است که بافت به حالت اول خودش برگردد که ما در اینجا 15 ثانیه در نظرمیگیریم و گرمای ایجاد شده بافتهای نگهدارنده اطراف دندان را اذیت نکند و بعد از این زمان مجددا استفاده میشود .

برای هر کانال ما معمولا ۳ بار این حرکت مارپیچی و فنری را انجام میدهیم تا اینکه بتوانیم کانال را ضد عفونی کنیم
این روشی هست که در طی مدتها مورد استفاده قرار گرفته است
اما لیزرهای پرتوان مثل دایود و ایندیکت مشکلاتی را در حین کاربرد برای ما داشتند
اول اینکه کارکردن با آنها و آماده سازیشان کمی سخت بود
مسئله بعدی این بود که در حین ضد عفونی کانال گرما ایجاد میکردند و این گرما میتوانست به بافتهای اطراف پریونتال آسیب بزند
مورد آخر تکرار پذیری اینها بود که به دلیل ایجاد گرما باید تکرار پذیریشان کاملا محاسبه شده انجام میشد
راه حل جدیدی که ارائه شده است فتوداینامیک تراپی هست که به نام PDT نیز شناخته میشود که امروزه روش PDT پی دی تی موردی هست که برای ضدعفونی کانال ٬ ضدعفونی باکت پرینتال ٬ بسیاری از ضایعات پوستی و مخاطی بیشتر مورد استفاده قرار میگیرد
PDT برای اولین برای از بین بردن سلولهای سرطانی مورد استفاه قرار گرفت و بعدها دیدند که این روش میتواند یک روش خوب برای ضدعفونی کانالها میتواند باشد یعنی ما میتوانیم میکروارگانیسمها را با این روش از بین ببریم و بعد از آن اسم این کار را photo activated disinfection یا ضدعفونی با نور گذاشتند
حال این دستگاه PDT شامل چه اجزایی هست
۱- معمولا یک سورس نوری دارد
۲- یک ماده فتوسنسیتایزور که یک ماده رنگی هست
۳- ترکیب این دو که باعث آزاد شدن اکسیژن میشود و این مولکولهای اکسیژن هستند که میتوانند این سلول یا میکروب را از بین ببرند
بنابراین ما در فتودینامیک تراپی از نور استفاده میکنیم که این نور میتواند یک لیزر کم توان یا یک LED باشد که این نور را روی فتوسنسیتایزور میتابانیم که جذب نور باعث آزاد شدن رادیکالهای آزاد اکسیژن میشود و آن سلول یا میکروب را از بین میبرند

ما ابتدا یک محلول رنگی فتوسنسیتایزور را مثل متیدلن بلو یا تولیدن بلو یا هر ماده دیگر انتخاب میکنیم و در داخل کانال تزریق میکنیم و اجازه میدهیم که مدتی بین ۱ تا ۵ دقیقه در داخل کانال باشد در این زمان این ماده رنگی جذب میکروارگانیسم میشود در اینجا نور تابیده میشود با دریافت نور توسط ماده رنگی و آزاد شدن رادیکالهای اکسیژن  میکروارگانیسم نابود میشود

به این روند که ما با نور و یک ماده رنگی انجام میدهیم فتوداینامیک تراپی میگوییم
ضدعفونی کانال بوسیله لیزر خوب است یا فوتوداینامیک تراپی ؟
مطالعات مختلفی برای بررسی سوال بالا انجام شده است که یک مطالعه هم در دانشگاه شهید بهشتی انجام شده است و نتایج مطالعه نشان داده است که هم لیزرهای پرتوان مثل لیزر دایود و هم فتوداینامیک تراپی میتوانند باعث ضدعفونی کانال شوند .پس هر دو روش مناسب هستند گرچه برخی از مطالعات یکی از این دو را انتخاب میکنند ولی جمع بندی مطالعات نشان میدهند که هر دو روش مناسب هستند
تا اینجا نتیجه گرفتیم که فتوداینامیک تراپی روش مناسبی برای ضدعفونی است سوالی که اینجا مطرح میشود این است که برای این کار از لیزر کم توان استفاده کنیم یا ال ای دی LED ?
برای جواب سوال بالا طی مطالعاتی که انجام گرفته است نشان میدهد که LED ها به اندازه لیزرهای کم توان موثر هستند و با توجه به اینکه قیمت LED ها بسیار پایینتر است و کاربردشان کمی راحت تر است به این نتیجه میرسیم که در فتوداینامیک تراپی استفاده از LED میتوان بخوبی ما را به نتیجه برساند

در کدام موارد از لیزر یا فتوداینامیک تراپی برای ضدعفونی کانال استفاده میکنیم ؟
- در پالپاتیسهای چرکی جاهایی که میکرو ارگانیسمهای هستند
- دندانهایی که ضایعات پرپیکالی دارند و میکروارگانیسمها از داخل کانال به ناحیه پری اپکس نفوذ کرده اند
- در کیسهایی که برای درمان مجدد به ما ارجاع میدهند
- دندانهایی که ریشه آنها کامل نشده است و دیواره های عاج نازک است
- مواردی که روت رزورپشن داریم و فایلینگ و شستشوی ما نمیتواند به تمام نواحی که رزورپ شده اند و از بین رفته اند نفوذ پیدا کند و در اینجا لیزرها میتوانند داخل این نواحی نفوذ پیدا کنند
- کیسهایی که ما درمان ریشه کرده ایم و ما درمان کرده ایم اما اینها در مقابل درمان مقاومت از خود نشان میدهند
موارد بالا مواردی است که مناسب است برای درمان فتو داینامیک تراپی

مزایای فتو داینامیک تراپی چیست ؟

این روش اصلا مهاجم نیست و در این روش با یک نور که قدرت خیلی زیادی ندارد اثرات بدی برجای نمیگذارد و این ماده فتوسنسیتایزور که داخل کانال قرار داده میشود نیز ماده است که اثرات بدی ندارد و بدون بی حسی میتانیم کار کنیم
و هیچ ساید افکتی در کوتاه مدت و دراز مدت برای ما ندارد و زمان کاربدش هم کم و کوتاه است در لیزر همانطور که بیان شد در طی چند مرحله که در هر مرحله زمان تا 15 ثانیه باید زمان استراحت باشد و در اینجا باید دقت شود تا بافتها آسیب نبینند
اما در فتوداینامیک تراپی زمانی که ماده رنگی تزریق شد ۱ تا ۵ دقیقه فرصت داریم  کارهای دیگر را انجام دهیم تا این ماده جذب میکرو ارگانیسمها شود بنابراین زمان کمتری برای ما میگیرد و هدف گیری آن خیلی بهتر است و ما فقط میکروارگانیسمها را تحت تاثیر قرار میدهیم زیرا تنها میکروارگانیسمها هستند که این ماده را جذب میکنند . تکرار پذیری خیلی زیادتری دارد و ما میتوانیم این کار را چندین بار انجام دهیم  بدون آنکه هیچ عارضه ای برای بیمار وارد شود
مزیت دیگر فتوداینامیک تارپی این است هنگام که ما این ماده رنگی را تزریق میکنیم چون این ماده بصورت مایع است میتواند در تمامی نواحی و پستی و بلندیهای کانال نفوذ پیدا کنید و ما در برخی مواقع با کمک یک فایل ماده رنگی را به قسمتهای مختلف کانال هدایت کنیم نوک فایل را کمی خمیدگی میدهیم و سعی میکنیم که ماده را در نواحی که کمتر در دسترس هستند قرار دهیم

مطالعاتی که انجام شده است نشان میدهد PDT موثر است برای
-  حذف اندروفوکو فکالیس- اکتیونومایسس پرووتلا و کاندیداها هستند که و اینها میکرو ارگانیسمهایی هستند که ضایعات اولیه و درمانهای مجدد و فیورها مورد استفاده قرار میگیرند فتو داینامیک تراپی براحتی میتواند که اینگونه میکروارگانیسما را از داخل کانال برای ما حذف کند

مطالعه ای که انجام شد در حقیقت این بررسی را انجام داد چون درمان کلسیم هیدروکساید در طول یک یا دو هفته آن اثر را که ما فکر میکردیم را به همراه نداشت  بنابراین ما به دنبال جایگزین کردن یک ماده  ای بودیم که بتواند مشکل ما را رفع کند از آنطرف کلسیم هیدروکساید که در داخل کانال قرار داده میشود باید درمان در طی دو جلسه انجام میگرفت و این رفت و آمدها شاید برای بیمار مشکل میشد با این دلایل نتیجه گرفتیم که اگر بتوانیم با روش فتوداینامیک تراپی بتوانیم ضدعفونی کانال را در حد کلسیم هیدروکساید انجام دهیم دیگر نیازی نیست که دندان را در طی دو جلسه درمان کنیم در همان جلسه ای که کارهای درمانی انجام میدهیم میتوانیم فتوداینامیک تراپی را انجام دهیم و میتوانیم انتظار داشته باشیم مثل کلسیم هیدروکساید کانال را برای ما ضدعفونی کند

حتما توجه شود که این روشهای هیچکدام جایگزین روش عادی درمان ریشه ما نیست ما تمام کارهایی را که برای درمان ریشه عادی انجام میدهیم تمام کارهای کلینینگ و شیپینگ و استفاده از محلول هیپوکلرید را انجام میدهیم و استفاده از PDT یک روش تکمیلی هست و این روش به ضد عفونی مطلوبتر کانال کمک میکند

ما برای اثبات اثر فتوداینامیک تراپی مطالعات مختلفی را انجام دادیم که این مطالعات در بخش اندو دانشگاه شهید بهشتی سه مطالعه انجام شد که دو مطالعه آن چاپ شده است و مطالعه سوم هم زیر چاپ هست که در چند ماه آینده ارائه خواهد شد
در مطالعه اول اثربخشی فتوداینامیک تراپی بررسی شد و ثابت شد که موثر هست
در مطالعات بعدی با کلسیم هیدروکساید مقایسه شد
برای انجام این مطالعات در کلینیک شهید بهشتی ۲۰ بیمار انتخاب شد و شرایطشان طوری بود که باید برای درمان مجدد می آمدند و یک لوسنسی قابل مشاهده در رادیوگرافی داشتند ولی اینها باید بدون سینگتوم باشند که بتوانیم در آن جلسه بتوانیم برایشان کار کنیم
این ۲۰ بیمار به دو گروه تقسیم شدند و در هر دو گروه درمان متداول ریشه را انجام دادیم و بعد از درمان اینها نمونه برداری شدند و با فایل F2 پورتیبل یک نمونه از اینها برداشته شد . پس از آن یک گروه تحت درمان کلسیم هیدروکساید تراپی قرار گرفت و گروه دیگر با LED با استفاده از فتوداینامیک تراپی انجام شد
در فتوداینامیک تراپی در همان جلسه که کار بیمار تمام میشد فتوداینامیک تراپی انجام میگرفت و دندان پر میشد و بعد از فتوداینامیک تراپی از دندانها نمونه گرفته میشد
در کلسیم هیدروکساید یک نمونه در جلسه اول میگرفتیم برای نمونه دوم ۲ هفته بعدش هنگامی که کلسیم هیدروکساید خارج میشد نمونه گرفته میشد 

نتیجه ای که گرفته شد این بود که هر دو روش توانستند در ضدعفونی کانال به ما کمک کنند و این میتواند در کم کردن تعداد جلسات کار به ما کمک کند و در جلسات کمتر رضایت مندی بیشتری برای بیمارمان فراهم کنیم و در وقتمان نیز صرفه جویی داشته باشیم

ویدئوهای مرتبط