کلاس آنلاین ۱ - آموزش اصول استریلیزاسیون و حفاظت شخصی-قسمت ۱

یکی از مواردی که ما دندانپزشکان با آن روبرو هستیم تعریف ما از استریل و دیس اینفکشن dental cleaning disinfection هست

ما روی یک شی را بصورت فیزیکی تمیز میکنیم که برای این ما واژه کلینینگ cleaning را به کار میبریم

و تفاوت بین اینکه ما یک وسیله را دیس‌اینفکته میکنیم و یا یک وسیله را استریلیزه میکنیم در از بین بردن اسپورها spore  و پریون ها prion هست که در استریلیزیشن هست و نابودی کامل باکتریها را در اینجا داریم

و دیس اینفکشن که ما تمامی میکروارگانیسمهای پاتوژنی که وجود دارند را بجز اسپورها از بین میبریم

تعاریف کلیدی

• پاکسازی و تمیز کردن Bleaning
  زدودن تمامی مواد خارجی از روی اشیاء که بطور معمول بصورت فیزیکی و با استفاده از آب و صابون مایع دترجنت یا محصولات آنزیمی انجام میشود
• گندضدایی یا ضد عفونی Disinfection
  حذف تعداد زیاد یا همه میکروارگانیسم های پاتوژنی که بر روی اشیاء بیجان وجود دارند بجز اسپور باکتریها
• سترون سازی Strillzation
  حذف یا نابودی کامل تمامی انواع میکروبها منجمله اسپور باکتریها
• ماده گند زدا Disinfectant
  ترکیباتی که برای سطوح و اشیاء بیجان بکار رفته و منجر به گندزدایی میشوند
• ماده ضد عفونی کننده
  ترکیباتی که برای سطوح جاندار ( پوست و مخاط ) بکار رفته و منجر به کاهش میکروارگانیسمهای موجود زمینه ای میشود
• آنتی سپتیک Antiseptic
  ماده ای که بازدارنده فعالیت ارگانیسم ها از روی بافت زنده است
• ژرمیسید
  ترکیباتی که هم بر روی موجودات زنده و هم اشیاء بیجان اثر می کنند

 پس ما باید این اصطلاحات را باید بلد باشیم تا هنگامی که با یک ماده برای ضدعفونی یا استریل کردن روبرو میشویم بطور مثال اگر روی لیبل یک ماده آنتی سپتیک را دیدیم بدانیم که این فقط روی بافت زنده استفاده میشود و برای سطوح کاربردی ندارد

 روش های استریل کردن وسایل

 با توجه به هدفی که ما داریم مشخص میکندکه از کدام روش برای استریلیزاسیون و از بین بردن اسپورها و باکتری ها استفاده کنیم

اهمیت استریلیزیشن

• از رشد باکتری جلوگیری میکند
• از پخش شدن بیماری جلوگیری میکند
  یعنی اگر ما وسیله ای داریم که بخوبی استریل نشده است بیماری که میتواند با این وسیله درمان میشود میتواند بیماری فورد قبلی را بگیرد پس اهمیت استریلیزیشن در جلوگیری از رشد بیماری در همان فورد هست و جلوگیری از پخش شده به سایر افوراد
• جلوگیری از جراحی دوم
  ما خیلی از وقتها بعد از جراحی با عفونتهایی مواجه میشویم که خیلی مواقع دنبال دلیلهای آنچنانی برایش میگردیم اما یکی از مواردی که حتما باید چک شود چک هفتگی است و اتوکلاوهایی هست که وسایلتان را در مطب با آن استریل میکنیم که طبق قوانین جدید بایستی بصورت هفتگی و با تستهای بیولوژیک که بعدا خواهم گفت حتما ارزیابیتان صورت بگیرد

متدهای استریلیزیشن

• متدهای فیزیکی
  استریل کردن بوسیله حرارت خشک هست که در واقع همان فور هست که ما استفاده مکنیم
  استریل کردن بوسیله رطوبت و بخار
  که استریلیزشنهایی هست که استاندارد مطبهای دندانپزشکی است
  استریل کردن بوسیله رادییشن که نوع جدید استریل است و جای پیشرفت زیادی دارد و در آینده ما از این نوع که با اشعه گاما هست بیشتر خواهیم شنید
• متدهای شیمیایی
  استریل گاسئوس
  استریل با مواد ضدعفونی
  متدهای مکانیکال
  معمولا بصورت فیلتریشن هستند که بیشتر در داروسازی مورد استفاده قرار میگیرد که هر سطح از باکتری بوسیله یک سری فیلترها گرفته میشود
  
  

خیلی از مطبهای قدیمی فور دارند که فور میتواند دماهایی بالایی را ایجاد کند دمای ۱۶۰ درجه را میتواند ایجاد کند
یکی از معایبی که فور دارد مدت زمان هیتینگی که قرار است فور داغ شود زیاد هست و دمای بالایی را به وسیله وارد میکند که این دما میتواند باعث تخریب بعضی از وسایل شود که شامل هندپیس ها و توربین ها در دمای بالاتر ۱۳۴ درجه معمولا دچار تخریب میشوند و معمولا برای یک سری وسایل خاص مورد استفاده قرار میگیرند

معمولا برای وسایلی که رطوبت آنرا تخریب کند ترجیح میدهیم بجای اتوکلاو از فور استفاده کنیم

 اتوکلاو یک وسیله ای هست که تقریبا در همه مطبها وجود دارد
اتوکلاوهایی که در دندانپزشکی مورد استفاده قرار میگیرند
اگر ما وسایل را در آب جوش به مدت ۱۵ دقیقه قرار دهیم خیلی از میکروارگانیسمها از بین میروند اما اگر بخواهیم که استریلیزیشن انجام شود و اسپورها از بین بروند باید این زمان به مدت ۲۴ ساعت خواهد بود

به همین خاطر دستگاههای اتوکلاو یک فشار را در یک محفظه ایجاد کرده اند که تا اینکه این زمان را به زمان کمتری تغییر بدهند

فشار دستگاههای اتوکلاو حدود ۱۵ تا ۳۰  PSI هست و فشار ۳۰ PSI معمولا در دندانپزشکی توصیه نمیشود و باعث تخریب وسایل میشود و به همین خاطر شما باید در انتخاب اتوکلا دقت زیادی را داشته باشید

و در دندانپزشکی از اتوکلاوهایی که فلش دارند نباید زیاد مورد استفاده قرار گیرند و اتوکلاوهایی که در دماهای بین ۱۱۵ تا ۱۱۸ درجه و فشار ۲۱ PSI برای کارهای دندانپزشکی مناسبتر هستند

پروتوکلی که برای اتوکلاو کردن مورد استفاده قرار میگیرند

وسایلی که داخل اتوکلاو قرار میدهید حتما خشک باشد و اتوکلاو در بسته بندهی های مخصوص قرار گیرند

یکی از اندیکاتورهایی که برای بررسی اینکه ارزیابی استریلیزاسیون داشته باشیم بسته های مناسب اتوکلاو هست

سعی کنید از پکهای پارچه ای یا پکهایی که میتوانند رطوبت را داخل خودشان قرار دهند استفاده نکنید و بسته ای که وسایل آن خشک شده است را حتما در دو لایه قرار دهید زیرا ممکن است بسته بندی که انجام میدهید نفوذ داشته باشد و باعث نفوذ باکتری در آن ناحیه شود   به همین خاطر بهتر از که در دو بسته قرار گیرد

قبل از خشک کردن وسایل آنها را بخوبی تمیز کنید و حتما در چیدمانتان در داخل اتوکلاو این را لحاظ کنید که در داخل اتوکلاو به هیچ عنوان نباید اورلود صورت گیرد زیرا این باعث میشود جریان هوایی که داخل آن وجود دارد بخوبی صورت نگیرد و استریلیزاسیون ما ناکامل باشد

همانطور که گفته شد برای هندپیس و اتوکلاوها بهتر است که از فلش استریلیزاسیون استفاده نکنیم زیرا این میتواند باعث تخریب شود

خود پروسه اتوکلاو کردن سه مرحله دارد

• مرحله هیت آپ : در این مرحله برای اینکه اتوکلاو به دما و فشار لازم برسد حدود ۲۰ تا ۳۰ دقیق زمان لازم است
• مرحله استریلیزاسیون : که در این مرحله از دما را روی ۱۲۱ درجه قرار دهیم استریلیزاسیونمان حدود ۲۰ تا ۳۰ دقیقه طول میکشد ولی در دمای ۱۳۱ درجه استریلیزاسیون در حدود ۴ دقیقه طول میکشد که این در واقع همان فلش استریلیزاسیون هست
  و حال اگر بخواهیم که پریون ها را از بین ببریم در ۱۳۲ تا ۱۳۴ درجه به مدت ۲۰ دقیقه نیاز هست که در دستگاه اتوکلاو این را داشته باشیم
•  مرحله درایینگ و خشک شدن : زمانی حدود ۱۰ دقیقه برای خشک شدن وسایل طول میکشد

 وسایلی که حساس به رطوبت هستند و احتمال زنگ زدن آنها وجود دارد که اتوکلاو برای آنها توصیه نمیشود

 استریلیزاسیون با رادییشن که نوع جدیدی از استریلیزاسیون هست که به وسیله اشعه گاما و کبالت ۶۰  انجام میشود

معایب استریلیزاسیون رادییشن

1.   یک ایراد که به استریلیزاسیون با رادییشن وارد میکنند این است که میتواند باعث تغییر رنگ شود
2. باعث آزادسازی یک سری از مواد از وسایل میشود که باعث تخریب میشود
3. معمولا هزینه بالایی دارد

مکانیسمی که استریلیزاسیون رادییشن انجام میدهد به این صورت است که خود این اشعه میتواند این ارگانیسمها را تغییر شیمیایی دهد و از بین ببرد و یا اینکه میتواند یک سری از پروتئینها را فعال کند و این پروتئینها باعث تخریب میکروارگانیسمها شوند

مزایای استریلیزاسیون رادییشن

1. دما خیلی بالا نمیرود
2. زمان کم برای استریلیزاسیون

متدهای شیمیایی استریلیزاسیون 

گاسئوس  استریلیزاسیون که در داخل استریلیزاسیون متد شیمیایی قرار میگیرد

گازی که در این روش استفاده میشود باید یک گاز ایمن و safe باشد و باعث التهاب نشود که معمولا اتیلن اکساید برای کارهای پزشکی استفاده میشود و کمتر در دندانپزشکی استفاده میشود

مزیتی که این روش دارد چون گاز است نفوذ آن در بین وسایل خیلی بهتر است ولی ایرادی که این دارد چون گاز هست باید مدت زمان زیادتری بماند و اینکه خیلی گرانقیمت هست و پروسه انجام آن نیز خیلی کند هست

ضدعفونی  disinfection

ما در ضد عفونی ( disinfection دیس اینفکشن ) تمامی آلودگی ها بجز اسپورها را از بین میبریم

موادی که بعنوان ضدعفونی کننده(دیس اینفکتنت ) میشناسیم در دسته بندی هایی قرار میگیرند

الکها
آلدئید ها
پراکسید هیدروژن
سورفکتانت ها surfactants

برخی تصور میکنند که با یک دکانکس که به یک هندپیس میزنیم این وسیله استریل میشود و میتوانیم برای جراحی مریض بعدی استفاده کنیم که این تصور اشتباه است  هندپیسی که در جراحی استفاده میشود جزو دسته بندی های کریتیکال هست زیرا فرز وارد بافت سخت و نرم میشود حتما باید استریل شود و اینکه با یک دیس اینفکتنت بخواهیم این وسیله را استریل کنیم و برای جراحی بعدی استفاده کنیم کار کاملا اشتباهی است و میتواند باعث عفونت شود 

متدهای مکانیکی بیشتر در داروسازی مورد استفاده قرار میگیرد و فیلترهایی که مورد استفاده قرار میگیرد برای استریلیزاسیون داروها بکار میرود

تقسیم بندی اسپالدینگ برای ضدعفونی کردن خیلی کاربرد دارد

ما ابزارها را به کریتیکال ،‌سمیکریتیکال ، نون کریتیکال تقسیم میکنیم

در تقسیم بندی کریتیکال ما ابزارهایی را کریتیکال میبینیم که بافت سخت و نرم را باز کرده ایم و تماس با آن ناحیه دارد  مانند سوراخ کننده ها و بردارنده ها مانند هندپیس، پروبها و پانچهای هپ اکسی، البوتورها، پریوس البوتور ،

سمیکریتیکال ما بافت نرم را درگیر نمیکند ولی در تماس با ورمیون بوردر ، اورال کویتی هستند مثل آینه و سرنگ بی حسی ، مواد قالبگیری و ... که اینها سمیکریتیکال هستند

نون کریتیکال مانند سورفیس هایی که اطرافمان وجود دارند صندلی و یونیتها

حالا باید بدانیم که این تقسیم بندی چه اهمیتی برای ما دارند ؟

در کریتیکال ها حتما باید استریلیزاسیون صورت گیرد یعنی دیساینفکته برای کریتیکال جایز نیست در سمیکریتیکال و نون کریتیکال ما میتوانیم دیس اینفکته هم بکنیم
برای یک هندپیس ما نمیتوانیم دیس اینفکته انجام دهیم و  در اینجا حتما باید استریلیزاسیون صورت گیرد ولی برای یک آینه ما میتوانیم دیس اینفکته برای آن انجام دهیم

و برای نون کریتیکال هم که برای سطوح هست میتوانیم از دیس اینفکتنت های متوسط و ضعیف استفاده کنیم ولی در سمیکریتیکالها ما باید حتما از دیس اینفکتنت های قوی مثل گلوتار آلدئاید glutaraldehyde استفاده کنیم

روشهایی که ما میتوانیم برای ضدعفونی استفاده کنیم میتواند شامل روشهای مختلفی باشد که در تکنیک استفاده میشود که

• spray wipe spray : ابتدا اسپری و پاک کنید و سپس اسپری و ده دقیقه مرطوب نگه دارید
• wipe  discard wipe : ابتدا سطوح توسط پارچه حوله تمییز ، سپس پارچه حوله دور انداخته و به مدت کای سطح مرطوب نگه داشته شود

متاسفانه در مطبها مشهود است که ضده میشود و سریع مریض بعدی می آید و مینشیند و ما فکر میکنیم که استریل شده است و در هر دو روش بالا ما باید آن محل را به مدت کافی باید مرطوب نگه داریم

در روش اولی معمولا با ضد عفونی هایی هست که الکلی هستند چون وفتی که شما یک ضدعفونی با بیس الکل استفاده میکنید حتما باید مدتی حدود ۱۰ دقیقه آن ناحیه مرطوب نگه داشته شود که ضد عفونی با الکل درست انجام شود

 تقسیم بندی مواد ضدعفونی

•  سطح بالا :
  ضد عفونی سطح بالا مانند گلوتارالدئاید glutaraldehyde که در حدود ۱۰ ساعت در داخل آن انداخته شود که این میتواند یک استریلیزاسیون به ما بدهد
  ضد عفونی کردن وسایلی که حساس به حرارت هستند مانند سر سوزن و ما نمیتوانیم در فور یا اتوکلاو  ضدعفونی کنیم میتوانیم اینها در مواد ضدعفونی سطح بالا ضدعفونی کنیم
• سطح متوسط
  مانند یدوفور ، هیپوکلرید یا آمونیومهای چهارتایی با الکل
  آمونیومهای چهار تایی بدون الکل معمولا ضعیف هستند و آمونیومهای چهار تایی با الکل متوسط هستند
• سطح  ضعیف
  هیپوکلریدی که غلظت آن ۱ به ۹ هست آن نیز میتواند برای ضدعفونی سطوح استفاده شود  و برای ابزارهایی که نون کریتیکال هستند مانند آمونیوم ۴تایی بدون الکل

به همین خاطر باید روی مواد ضدعفونی که تهیه میکنیم را بخوانیم که بفرض اگر نوشته بود آمونیوم ۴تایی بدون الکل ، این فقط سطوحی را میتواند برای ما ضد عفونی کند که خون وجود ندارد و اگر در روی سطح خون وجود داشته باشد این ضدعفونی کننده توانایی پاک کردن آنرا ندارد

ماده ای که در دندانپزشکی خیلی استفاده میشود فرمالین است ولی فرمالین در دندانپزشکی برای ضدعفونی استفاده نمیشود اما متاسفانه در برخی از جاها از فرمالین استفاده میشود زیرا فرمالین میتواند مسمومیت های خیلی بدی را بدهد ، میتواند باعث تحریک مخاط شود به همین خاطر توصیه میکنیم که در دندانپزشکی از فرمالدهید استفاده نکنید

گلوتار آلدئید که این ضدعفونی کننده معمولا برای وسایل حساس به حرارت مورد استفاده قرار میگیرد هر چند باعث استریل خیلی بالا میشود اما میتواند سمیت هم ایجاد کند به همین خاطر بهتر است که در موارد محدودی از آن استفاده کنیم

هیپوکلریت که میتوانیم به ازای رقت نیم درصد از آن ایجاد کنیم که از آن برای ضدعفونی کردن سطوح میتوانیم استفاده کنیم
نکته ای که برای هیپوکلرید وجود دارد این است که این محلول باید بصورت روزانه تهیه شود زیرا پایدار نیست و اکسیده شده  از بین میرود به همین خاطر بهتر است که بصورت روزانه تهیه شود که این میتواند اثر خورندگی روی برخی از وسایل فلزی یا آلومینیومی داشته باشد

بتادین یکی دیگر از محلولهایی است که ما برای ضد عفونی کردن از آنها استفاده میکنیم و محلول ۱۰ درصد آن معمولا برای دیس اینفکتنت و آنتی سپتیک برای محلول ضدعفونی بکار برود و هم بعنوان آنتی سپتیک برای موارد که ما موجود زنده داریم میتواند بکار برود

موارد عدم تجویز بتادین
که این ماده برای بیماریهای تیروئیدی تداخل دارد
در بارداری و شیردهی اصلا استفاده نکنید
در اطفال هم سعی کنید که استفاده نکنید
که بتادین میتواند باعث درماتیک هم شود که از بیمار بپرسید که سابقه درماتیک دارد یا خیر

آمونیوم های چهار تایی ۲ دسته هستند
آمونیوم های چهار تایی بدون الکل که در ضدعفونی کننده های ضعیف تقسیم بندی میشوند
آمونیوم های چهار تایی با الکل متوسط که هم میتوانند آنتی سپتیک یا دیس اینفکتنت باشند به همین خاطر هم میتوانیم برای ضدعفونی کننده وسایل از آن استفاده کنیم و هم میتوانیم روی سطوح زنده از آن استفاده کنیم