کارگاه اکلوژن ایمپلنت - قسمت۱ - (ترمینولوژی اکلوژن)

صحبت امروز ما درباره اکلوژن است

موضوع اصلی این کارگاه اکلوژن ایمپلنت است ولی بخاطر اینکه از ابتدا چیزی به نام اکلوژن ایمپلنت وجود نداشته است روی اکلوژن عادی یک اصلاحی انجام داده اند و آنرا برای اکلوژن ایمپلنت بکار برده اند

به همین خاطر باید یک دوره کلی روی ترمینولوژی روی اکلوژن معمولی باید انجام شود تا بعد از آن بتوانیم روی اکلوژن ایمپلنت صحبت کنیم

اکلوژن چیست؟
رابطه ای را که بصورت استاتیک دندانهای فک بالا و پایین با همدیگر دارند را اکلوژن استاتیک میگویند
و رابطه ای که این دندانها هنگام حرکت و جویدن دارند را به آن اکلوژن داینامیک میگویند

برای اینکه بتوانید مشکلات بیمارانتان را برطرف کنید باید اطلاعاتی در مورد اکلوژن استاتیک و اکلوژن داینامیک داشته باشید تا بتوانید یک پروتز خوب به بیمارتان تحویل دهید

در اکلوژن کانونشنال حساسیت به اکلوژن نسبت به اکلوژن متکی بر ایمپلنت کمتر است بخاطر اینکه PDL ندارد و شما شوک ابزوربینگ را ندارید به همین خاطر شما باید نکات اکلوژنی را در ایمپلنت باید خیلی بیشتر رعایت کنید

وقتی که در مورد مجموع اکلوژن داینامیک و استاتیک صحبت میکنیم به یک مثلث میرسیم که این مثلث مجموعه ای است از جوینت  TMJ , دندانها و عضلات جونده

 چون این ترمینولوژی را برای اکلوژن ایمپلنت میخواهیم باید ابتدا آنرا بدانیم تا بعدا به اکلوژن ایمپلنت برسیم

در این تصویر میبینید که رابطه بین کندیل condyle ،گلونوید فوسا glenoid fossa،امیننس ،دندانها، مندیبل،زائده کرونوئيد به شما مواردی را میدهد که برای تصمیم گیری نهایی در مورد بیماری که پاتولوژی دارد برای شما مفید خواهد بود

و شما تمام این موارد را باید بدانید تا بتوانید یک نایت گارد خوب و سپرینت خوب به بیمارتان بدهید و در نهایت بتوانید فول موس ریکانستراکشن full mouth reconstruction را برای ایمپلنت دنتیستری implant dentistry  انجام دهید

tmj joint یکی از پیچیده‌ترین جوینت های سیستم بدن است و این بخاطر آن است که این جوینتی است که اضافه بر آنکه خودش یک حرکت دارد باید در هارمونی کامل با جوینت طرف مقابل باشد تا بتواند بسیاری از حرکات را با همدیگر انجام دهند

در مورد آناتومی داخل این مفصل در این تصویر سر کندیل condyle ,دیسک و گلونوید فوسا glenoid fossa را میبینید و رابطه بین این سه ، رابطه ای است که اکلوژن را تحت تاثیر قرار میدهد که ما به آن کندیلار گایدنس condylar guidance میگوییم یعنی تاثیراتی که کندیل روی اکلوژن دارد

در مورد آناتومی دیسک باید بگوییم که دیسک یک فیبروکارتیلیج fibrocartilage است که یک تقعر در قسمت میانی دارد و در قسمت خلقی و قدامی یک برجستگی دارد

این آناتومی دیسک باعث میشود که دیسک بتواند سر کندیل باقی بماند و آن مانورهایی را که در موقع بستن و باز شدن دهان هست را انجام دهد
علاوه بر اینها ما یک سری الیاف رترودیسکال retrodiscal و اتصالات عضله لترال تریگوید lateral pterygoid muscle داریم که یکطرف به دیسک و طرف دیگر به سر کندیل متصل هست که در مورد نحوه اثرگذاری آن به دیسک و سر کندیل بعدا صحبت خواهیم کرد

یک نکته خیلی مهم :دیسک عصب رسانی ندارد بنابراین تا زمانی که بیماریهای tmj خیلی پیشرفت نکنند بیمار متوجه مشکلش نمیشود .زمانی بیمار درد خواهد داشت که کل دیسک تخریب شده و سر کندیل با بافت رترودیسکال retrodiscal تماس می‌یابد (بافت رترودیسکال یک بافتی هست که خونرسانی و عصب رسانی خیلی زیاد دارد) در این موقع است که درد بیمار شروع میشود

بنابراین زمانی که مسائل اکلوژنی را دنبال میکنید همیشه دنبال درد نباشید زیرا درد فاکتوری است که در مرحله‌های خیلی پیشرفته با آن برخورد میکنید

در این تصویر نمای بایوکانکیو دیسک bioconcave disc را میبینید

وقتی که کف جمجمه را برمیگردانید شما فوسا را اینجا میبینید
دیواره فوقانی فوسا دیواره ای هست که مسیر حرکت کندیل را توی حرکات طرفی برای شما مشخص میکند

در این تصویر متحرک شما بیشتر با وضعیت رابطه دیسک و کندیل آشنا میشوید 
تا زمانی که کندیل با گلونوید فوسا و دیسک این مانور را انجام میدهد شما یک رابطه نرمال دارید

هر زمان به هر علتی این رابطه بین دیسک و کندیل از بین برود شما وارد فاز پاتولوژی بافت مفصل شده اید صداهای کلیک فک را میشنوید

حالت بین دیسک و سر کندیل ۲ حالت دارد

1. anterior disc displacement with reduction
2. anterior disc displacement without reduction

در حالت with reduction دیسک سر کندیل را رد میکند به جلو می آید ولی بر میگردد بنابراین مندیبل قفل نمیشود

ولی وقتی که تخریب پیشرفت میکند دیسک سر کندیل را رد میکند ولی برنمیگردد و اینجا گیر میکند و این اتفاقی است که داخل کندیل می افتد که به آن کلوزلاک close lock میگویند

در حالت close lock فک بسته میشود و در یک محدوده ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر شما باز و بسته شدن فک را دارید

قسمت عمده حرکت مندیبل را دیسک و کمی عضلات جونده به وجود می آورد که این حرکت به ۲ قسمت تقسیم میشود
۱- حرکت روتیشنال rotational و چرخشی مندیبل
۲- حرکت بادی‌لی bodily مندیبل

حرکت روتیشنال فک را حدود ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر باز میکند و حرکت روتیشنال کندیل مستقل از دیسک است که رابطه بین دیسک و کندیل پس از این ۲۵ میلمتر شروع میشود و با این حرکت روتیشنال مندیبل نمیتواند باز شود سر کندیل مجبور است که روی شیب کندیلی حرکت کند و مندیبل همزمان با حرکت چرخشی یک حرکت بادیلی داشته باشد تا دهان بتواند به ماکسیمم باز شدگی برسد

زمانی که این اتفاق در حال افتادن است همزمان با حرکت کندیل با دیسک است و زمانی که رابطه بین دیسک و کندیل از بین رفت در آن تکه حرکت اختلال ایجاد میشود وفک تنها در آن محدوده‌ی ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر که مستقل از دیسک است میتواند حرکت کند که به آن close lock میگویند

اسم دیگر ساب لوکسشن subluxation، اپن لاک openlock هست
openlock یعنی اینکه کندیل از سرجای خودش خارج شود (کندیل دیسک را جا میگذارد و از شیب کندیلی رد میشود ) و در حالت ماکسیمم بازشدگی ،باز می‌ماند که در اینجا کدیل دیسک را پشت سر خودش میگذارد
برعکس در حالت close lock دیسک در جلوی کندیل گیر میکند و نمیگذارد که کندیل بیش فک بازتر شود

مانور درمان این دو حالت بصورت کلی با همدیگر فرق دارد
در حالت openlock یک مانور حرکت دست دارید که مندیبل را به سمت پایین میکشید و یک فضایی برای دیسک ایجاد میکنید و دیسک سر جای خودش می آید و کندیل را به سمت عقب میبرید

در حالت close lock درمانها توسط اسپلینت تراپی splint therapy و مانورهای فانکشنال باید انجام دهید

اغلب بیمارانی که مشکل اکلوژنی دارند مشکل استرسی دارند که در این حالت خودش را نشان میدهد

شما یک رنج وسیع از سپلینت های مختلف دارید
بطور مثال : اسپلینتی دارید که فقط قسمت خلفی را دارد و قسمت قدامی را ندارد posterior repositioning یا anterior repositioning
اسپلینتی دارید که رمپهای کانین دارد برای اینکه الگوهای اکلوژنی را به شما برگرداند تا بعدا بتوانید گرایلینگ کنید

بصورت نمونه که برای دندانپزشکان زیاد پیش می‌آید پس از اتمام کار که بیمار میخواهد دهانش را ببندد اما نمیتواند دهانش را ببندد که این همان openlock اپن لاک است
ولی در حالت close lock بیمار میگوید که دهانم را بیشتر از این نمیتوانم باز کنم
close lock و openlock هر دو قفل کردن فک هستند ولی openlock در ماکزیمم بازشدگی قفل کرده است ولی close lock در حالت مینیممی که بتواند دهانش را باز وبسته کند تنها میتواند حرکت دهد و از آن بازتر نمیتواند بکند

دیسک بوسیله دو عدد کلترال لیگامان collateral ligament به سر کندیل وصل است و قسمت قدام و خلف دیسک آزاد است

شما باید دیسک ، الیاف رترودیسکال retrodiscal ، عضله تریگوید  خارجی شاخه فریور و شاخه اینفریور ،سرکندیل و گلونوید فوسا و مایع سنوویال داخل آن را باید بشناسید که تمامی اینها آناتومی داخلی فصل هستند

با الیاف کلترال دیسک و سر کندیل بهمدیگر وصل هستند و علاوه بر الیاف کلترال یک لیگامان کپسولی دور کندیل را گرفته است لیگامان کپسولی که مانند یک مخروط و چادر یک سر آن به سر کندیل وصل هست و دور آن به گلونوید فوسا وصل است وسط این مخطوط یا چادر یک دیسک هست که بصورت کلی فضای این کپسول را به دو قسمت سوپریور و اینفریور تقسیم میکند این حرکت کندیل به تنهایی در قسمت روتیشنال ۲۰ الی ۲۵ میلیمتر اول ، درفشای تحتانی اتفاق می افتد این حرکت انتقالی کندیل با دیسک درفضای فوقانی اتفاق می افتد

این اتفاقاتی که در داخل کندیل می افتد یک تظاهرات بالینی برای دندانپزشک دارد

 یک سوال : چه لزومی دارد که یک رابطه بین دیسک و سر کندیل به وجود بیاید چرا فک در ادامه ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر بقیه اش باز نمیشود ؟زیرا اگر تنها با حرکت روتیشنال بخواهد مندیبل باز شود فضای تنفسی را به مخاطره می اندازد و اگر بخواهد که بیشتر از این بازشود باید به جلوتر بیاید و ادامه چرخش را در جلوتر انجام دهد

 گاهی اوقات بصورت مادرزادی یا در اثر تروماتیزه شدن , و اهمیت ندادن بیمار به آن ، این شیب کندیلی در اثر سایش باز میشود و امیننس که قرار است جلوی این کندیل را بگیرید نمیتواند این کار را بکند و کندیل در می رود و جلوی امیننس قرار میگیرد و دیسک در پشت قرار میگیرد که به این اپن لاک (که قبلا گفته شد ) میگویند

برای مشکل اپن لاک openlock معمولا جراحی نمیکنند زیرا اکثرا کسی زیرا بار این جراحی نمی‌روند و به بیمار میگویند که درمانهای طولانی مدت دندانپزشکی انجام ندهد و ...  و در مراحل اولیه درمان بوسیله اسپیلنت تراپی انجام می‌شود

در مرحله اول مشکل دیسک ،که دیسک سر کندیل را رد میکند دیسک بر میگردد که به آن اصطلاحا anterior disc displacement with reduction میگویند و تا وقتی که در این مرحله است شما با اسپیلنت تراپی و درمانهای خاص خودش که یک بخش درمانی در اکلوژن هست میتوانید این را برگردانید که مربوط به متخصص پروتز میشود

اما وقتی که خیلی پیشرفت کرد حالت قبل به without reduction تبدیل میشود و دیگر برگشت و ریداکت ندارد که در این به close lock تبدیل میشود
در مراحل اولیه close lock هم اسپیلنت تراپی میکنیم اما اگر باز هم پیشرفت کند دیگر این مشکل توسط جراحی باید رفع شود